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健康險理賠知識:兩個案例讓你明白健康險怎么賠
我險網 2019年12月29日 13:56 閱讀197次 來源:myinsuronline.com
導讀摘要:商業醫療保險分為費用型和補貼型兩種,你知道這兩個險種的理賠差異嗎?你知道投保重疾險時,為什么一定要如實告知既往病史和自身健康狀況嗎?沃保網小編帶你通過兩個
導讀摘要:商業醫療保險分為費用型和補貼型兩種,你知道這兩個險種的理賠差異嗎?你知道投保重疾險時,為什么一定要如實告知既往病史和自身健康狀況嗎?沃保網小編帶你通過兩個案例明白健康險理賠小知識!

  費用型和補貼型醫療險 你分清了嗎

  張女士在保險公司投保了2萬元的商業醫療保險,一次住院,她花了25000元的醫藥費。按照保險賠付比例,她應得到保險公司17780元的賠付。但是,由于她從社保中報銷了18800元的醫藥費,保險公司最后賠付她實際費用與報銷費用的差額部分,共計6200元。這讓張女士很不解,經過溝通,她才知道,商業醫療保險分為費用型和補貼型兩種。

  知識普及

  費用型醫療險:保險公司根據合同中規定的比例,按照投保人在醫療中的所有費用單據上的總額來進行賠付,如果社保已經報銷,保險公司就只能按照保險補償原則,補足所耗費用的差額。

  補貼型醫療險:又稱津貼型醫療險,是因意外傷害或疾病導致收入中斷或減少時,由保險公司提供補償的收入保障型保險。通俗講是一種無論實際治療花多少錢,是否有社保報銷,保險公司都按照合同規定補貼標準,對投保人進行賠付的保險。

  案例解析:案例中的張女士由于購買的是費用型商業醫療保險,所以只能獲得差額部分的賠付。如果投保的是補貼型商業醫療保險,那么不管張女士是否通過社保報銷了藥費,都將獲得2萬元的賠付。

  重疾險的“賠”與“不賠”

  2012 年5 月,小王投保了一份終身重大疾病保險,投保書所附健康告知頁中列有各類疾病的詳細詢問表,其中包括是否患有肝炎、肝炎病毒攜帶者等項目,小王在所有的疾病選項后面均手工勾選了否。

  2015年10 月11 日,小王感覺身體不適到醫院就醫,被確診為原發性肝癌。后來,小王病情嚴重惡化,不久后就去世了。

  后來,小王的父親向保險公司申請理賠,保險公司拒絕支付。原來保險公司查出,小王曾因患肝炎入院治療2個多月,認為小王在投保時故意隱瞞了曾患過肝炎的事實,遂解除保險合同,并作出不予理賠的決定。

  事后,雙方為賠償事宜協商未果,小王的父親將保險公司告上法庭。

  知識普及

  法院審理,雖然投保人小王在投保時隱瞞了曾患肝炎的事實,未履行如實告知義務,但根據我國保險法相關規定,該合同自成立之日起已超過兩年,被告保險公司合同解除權已消滅,應當承擔給付保險金的責任,遂依法作出保險公司按合同賠付的判決,原、被告雙方表示服從判決。

  保險案例解析:在本案例中,雖然投保人拿到了賠償金,但也要注意,投保人在投保時要如實告知既往病史和自身健康狀況,以免在理賠時遇到不必要的麻煩。

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